Блог компанії

Лікування церебрального паралічу згідно доказової медицини

Лікування церебрального паралічу згідно доказової медицини

Наша команда намагається вдосконалювати свою роботу і підвищувати якість та ефективність реабілітаційного лікування, шляхом використання ефективних методів втручання. Тому, з 1 вересня 2017 року, ми змінюємо тривалість, інтенсивність і структуру занять в нашому центрі. Дана стаття обгрунтовує наші дії.

Церебральний параліч (ЦП) – це група незворотних непрогресуючих розладів рухів і постави, що приводять до обмеження самостійного переміщення тіла, і виникли внаслідок пошкодження головного мозку плода або новонародженого. Моторні порушення часто поєднуються з сенсорними порушеннями (наприклад, зі зниженням зору, слуху, тактильних відчуттів), когнітивними, комунікативними і поведінковими розладами, з епілепсією.

Існує багато класифікацій церебрального паралічу, але, на сьогодні, найбільш дієвою є класифікація Gross Motor Function Classification (надалі GMFCS), за основу якої прийняли ступінь обмеження до самостійного пересування. Діти І рівня – пересуваються самостійно, ІІ рівня – самостійно, але мають обмеження щодо бігу або ходьби по сходах, ІІІ – пересуваються самостійно за допомогою палиць чи ходунків, ІV – пересуваються самостійно на спеціалізованих візочках, V – не здатні самостійно пересуватися навіть на візочках.

Шістдесят відсотків дітей з ЦП здатні до самостійного пересування. Серед них 35,5 % дітей з І рівнем за класифікацією GMFCS, 24,5 % – II рівня. Десять відсотків дітей переміщаються з допомогою ходунків або палиць, 30 % – на спеціалізованих візочках. Це дуже важлива інформація для батьків, бо існує хибна думка, що діти з ЦП переважно пересуваються на візочках. Підвищення тонусу може не проявлятися у дітей до 2-х років, тому у 42,2% випадків для цього віку неможливо спрогнозувати ступінь обмеження дитини в майбутньому. Дев’яносто відсотків дітей з ЦП досягають свого максимального потенціалу до п’ятирічного віку.

Церебральний параліч супроводжується супутніми патологічними станами, так званими коморбідними станами, які можуть впливати на ступінь обмеження. Наприклад, дуже часто недооцінюється наявність больового синдрому (з чотирьох дітей з церебральним паралічем, ним страждає кожна 3-тя), порушення поведінки (кожна дитина з чотирьох), порушення сну (кожна з п’ятьох дітей). Лікування супутніх станів збільшує ефективність реабілітаційних заходів, а отже, і якість життя дитини з ЦП (малюнок 1).

Малюнок 1. Супутні стани, які потребують корекції у дітей з ЦП, що підвищує ефективність реабілітаційних заходів.

Від 30 до 40 % втручань, які застосовують при лікуванні церебрального паралічу, не мають доказового підтвердження, а 20 % є неефективними, непотрібними або навіть шкідливими. В останні роки, база даних щодо доказовості і ефективності швидко розширюється, забезпечуючи фахівцям і сім`ям можливість використовувати нові, безпечні і ефективніші втручання. Впровадження Міжнародної Класифікації Функціонування (МКФ) (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) дозволило фахівцям зрозуміти “церебральний параліч як порушення структури і функцій” і визначитися з тактикою лікування. За класифікацією МКФ формування церебрального паралічу впливає на “функціонування” людини, включаючи порушення структури тіла (наприклад, кінцівок), функції тіла (наприклад, когнітивні функції), на активність (наприклад, ходу), які можуть призвести до інвалідності. З даної позиції усі втручання потрібно поділити на:

  • втручання, які покращують структуру тіла і відповідно їх функції (наприклад, лікування контрактури гомілково-стопного суглобу шляхом введення ботулотоксину в литкові м`язи, що відповідно, веде до збільшення амплітуди руху в цьому суглобі
  • втручання, які покращують функціональні можливості дитини (сидіння, ходіння і т.д.).

За даними дослідження Novak I., усі втручання були розподілені за рівнем доказовості і рекомендованості за системою GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) і закодовані зручною системою світлофора (Evidence Alert Traffic Light Grading System). Де, “зелений” вказує на ефективність використання (високий рівень доказованості ефективності даного методу), “червоний” – не використовувати (високий рівень доказованості неефективності), “жовтий” – оцінені, як індивідуальні результати (низький рівень ефективності або докази ефективності відсутні, або докази суперечать одні одним) (малюнок 2).

Малюнок 2. Рівні доказовості і рекомендованості за системою GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) і світлофора (Evidence Alert Traffic Light Grading System)

Розглянемо окремо кожний напрямок лікування дітей з церебральним паралічем (малюнок 3).

  1. Лікування спастичності. До ефективних “зелених” втручань, за даними доказової медицини, відносяться: внутрішньом’язове введення ботулотоксину, пероральний прийом діазепаму і селективна дорсальна різотомія. До “жовтих” втручань з можливим позитивним ефектом – інтратекальне введення баклофену (баклофенова помпа), прийом тізанідіну (сирдалуду) або датролену. Внутрішньом’язове введення фенолу або спирту, гіпсування відносяться до втручань з можливими негативними наслідками.
  2. Лікування контрактур. Єдиним доказово ефективним методом лікування контрактур є гіпсування. Варто зазначити, що гіпсування нижніх кінцівок відноситься до “зелених” втручань, а гіпсування верхніх кінцівок – вже до методів з можливим позитивним результатом. До “жовтих” втручань з можливим позитивним ефектом відносяться також ортези на гомілково-стопні суглоби (AFO – ankle foot orthesis), ортези на верхню кінцівку, одномоментне багатоцільове оперативне втручання на нижніх кінцівках, оперативні втручання з метою подовження сухожилків та м’язів. До методів з можливим негативним ефектом відноситься пасивний розтяг, який здійснюється (батьками чи ін.) з застосуванням зовнішньої сили для надання кінцівці нового або видовженого положення. Бобат-терапія відноситься до “червоних втручань”, які не слід використовувати при лікуванні контрактур суглобів.
  3. Покращення мязової сили. В цьому напрямку реабілітації так званих “зелених втручань” немає. Силові вправи для нижніх і верхніх кінцівок, електростимуляція, вібротерапія відносяться до можливих ефективних втручань. Войта-терапія не рекомендована для покращення м’язової сили для дітей з церебральним паралічем. За рекомендаціями Американської Асоціації Фізичної терапії силові програми для дітей з ЦП мають тривати від 5 до 40 тижнів.
  4. Покращення рухової активності. Цей напрямок реабілітації має широкий спектр втручань з доказаною ефективністю. До таких методів відносяться: терапія індукована обмеженням рухів, бімануальне тренування (ефективність доказана при проведенні курсу від 6 до 8 тижнів з тривалістю заняття 30 – 60 хвилин), контекстно-орієнтована терапія (заняття 30 – 60 хвилин, курс 6 – 8 тижнів), цілеспрямована терапія на функцію, ерготерапія після введення ботулотоксину, виконання домашніх програм. Терапія БЗЗ (біологічний зворотній зв`язок), іпотерапія, гідротерапія, раннє втручання, одномоментне багатоцільове оперативне втручання відносяться до втручань з можливим позитивним ефектом. Кондуктивна педагогіка (метод Петьо), навантажувальні костюми, Войта-терапія – втручання з можливими негативними результатами. Не рекомендовано використовувати з метою покращення рухової активності такі втручання як Бобат-терапію, гіпербаричну оксигенацію і сенсорну інтеграцію.
  5. Покращення самообслуговування і функцій. Цілеспрямована терапія на функцію і виконання домашніх програм є єфективними методами реабілітації. Викладання у положення, сидіння, бігова доріжка (тривалість від 2 – 12 тижнів), користування допоміжними засобами (ходунцями, палицями, візочками), ортези на верхню кінцівку, селективна дорсальна різотомія – це методи, які мають можливий позитивний ефект на функцію (наприклад сидіння, ходіння) і покращують самооблуговування. Постановка баклофенової помпи, проведення сенсорного процесингу, масажу може приводити до можливих негативних реакцій. Тривалість курсу фізичної терапії спрямована на покращення функціональних навичок має тривати від 6 до 8 тижнів.
  6. Покращення комунікативних функцій відмічається при використанні додаткових і альтернативних методів спілкування, тренінг комунікативних навичок, навчанням за допомогою соціальних історій. Орально-моторна терапія відноситься до методів з можливим негативним ефектом.
  7. Покращення процесу прийому їжі (кусання, жування, ковтання, пиття). До “жовтих” втручань з можливим позитивним ефектом відносять проведення гастростомії, лікування дисфагії, оперативні втручання з приводу гастроезофагального рерфлюксу (фундоплікація). Орально-моторна терапія також відноситься до втручань з можливим негативним ефектом (як і при використанні її з метою покращення коммунікативних функцій).
  8. Покращення поведінкових і соціальних навичок. Поведінкова терапія, соціальні історії, ігрова терапія, когнітивно-поведінкова терапія – втручання з можливим позитивним ефектом.
  9. Покращення виконання батьківських обов’язків вдається за допомогою застосування поведінкової терапії, тренінгу комунікативних навичок, коучінгу(coaching — тренерство), терапія спрямована на прийняття вирішення (solution focused therapy), консультування.
  10. Покращення щільності кісток. Прийом біфосфатів відноситься до “зелених втручань”, застосування допоміжних засобів (вертикалізатора), прийом вітаміну D і вібротерапія – до “жовтих втручань” з можливим позитивним ефектом.

Малюнок 3. Реабілітаційні втручання у дітей з ЦП і їх ефективність (за рівнем доказованості)

Варто приділити особливу увагу на фактори, від яких залежать інтенсивність та ефективність реабілітаційних заходів для дітей з церебральним паралічем. За даними літератури до таких факторів слід віднести рівень когнітивного розвитку, рівень мотивації дитини, навколишнє середовище дитини, доступність доглядальника, діагноз, прогноз, вік і функціональні цілі.

Стаття підготовлена за даними літератури:

  1. Novak I. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy^ state of evidence / I. Novak, S. Mcintyre, C. Morgan [et al.] // Dev Med Child Neurol. – 2013. – Vol. 55(10). – P. 885 – 910.
  2. Novak I. Evidence-based diagnosis, health care, and rehabilitation for children with cerebral palsy [Electronic resource] / I. Novak // J Child Neurol. – 2014. – Access mode: http://jcn.sagepub.com/content/29/8/1141.
  3. Practice committee of the section on peadiatrics: intensity of service in an outpatient setting for children with chronic conditions [Electronic resource] / American Physical Therapy Associatio – 2012. – Access mode: https://pediatricapta.org/includes/fact-sheets/pdfs/12%20Intensity%20of%20Service.pdf.